Rezente Empfehlungen: Infektionen der Harnwege

Harnwegsinfektionen (HWI) sind die häufigsten bakteriellen Infektionen bei Erwachsenen. Das Spektrum reicht von der (vermeintlich) banalen akuten Zystitis über protrahierte und komplizierte Infektionen wie beispielweise Pyelonephritis bei Nephrolithiasis bis zur potenziell fulminant verlaufenden Urosepsis. Der Wissensstand über Epidemiologie, Erregerspektrum, Resistenzlage, diagnostische und therapeutische Möglichkeiten bei HWI ändert sich zum Teil sehr rasch.

Internationale Guidelines, Leitlinien, nationale und regionale Empfehlungen und Hilfestellungen unterstützen den laufen­den Fortbildungsprozess bei Harnwegsinfektionen und liefern entsprechende Vorgaben. Dennoch müssen diese kritisch für individuelle Problemstellungen interpretiert und gelegentlich auch modifiziert werden. In dieser Zusammenstellung über HWI wird versucht, die wesentlichen Inhalte rezenter Empfehlungen[1–3] zusammenzufassen, zu vergleichen und praxisnah darzustellen. HWI in der Schwangerschaft, rekurrierende unkomplizierte HWI bei Frauen und asymptomatische Bakteriurie kommen in dieser Zusammenstellung aus Gründen der umfangmäßigen Beschränkung nicht zur Sprache.

Klassifikation

Die Klassifikationen von HWI beziehen sich in der Regel auf anatomische Gegebenheiten wie obere vs. untere HWI, die Dynamik des Verlaufes wie akute vs. chronische HWI oder die Komplexität der Erkrankung wie unkomplizierte vs. komplizierte HWI. Die European Society of Uro­­logy kommt dieser Einteilung in sehr übersichtlicher Art nach und unterscheidet:

1. unkomplizierte Infektionen der unte­ren Harnwege
2. unkomplizierte Pyelonephritis
3. komplizierte HWI mit und ohne Pyelonephrits
4. Urosepsis

Die weitere Differenzierung unkomplizierter Infektionen der unteren Harnwege ist in Tabelle 1 ersichtlich.

Die Unterscheidung unkomplizierte vs. komplizierte HWI ist essenziell für die Einschätzung des klinischen Verlaufes, der Breite des zu erwartenden Erregerspektrums und der möglichen bakte­riellen Resistenzen.

Komplizierte HWI sind häufig durch einen protrahierteren Verlauf und ein höheres Rezidivrisiko gekennzeichnet. Die Aspekte anatomischer, funktioneller und metabolischer Störungen, die komplizierte HWI definieren, sind in Tabelle 2 beschrieben.

Diagnostik

Der Verdacht auf HWI auf Basis der bekannten Symptome erhärtet sich durch eine entsprechende Leukozyturie; eine Harnkultur sollte bei allen symptomatischen Patienten durchgeführt werden außer bei Frauen mit unkomplizierter Zystitis. Bei Patienten mit bestimmten Risikofaktoren wie vesikourethralem Reflux oder Z.n. Nierentransplantation sollte bei Leukozyturie, Hämaturie oder positivem Nitrittest ebenfalls eine Harnkultur angelegt werden. Eine Indikation für eine Harnkultur besteht weiters vor und nach interventionellen Eingriffen an den Harnwegen, in der Schwangerschaft, bei Immunsuppression, bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen sowie unklaren Unterbauch- oder Flankenschmerzen. Häufig sind bei komplizierten HWI bildgebende, endoskopische und funktionelle Untersuchungen an den Harnwegen erforderlich, um die zugrunde liegende Pathologie in ihrer Gesamtheit zu erfassen und entsprechende Therapieplanungen treffen zu können. Eine adäquate Bildgebung (meist Sonografie oder CT) sollte spätestens nach etwa drei Tagen persistierenden Fiebers bei Pyelonephritis zur Detektion einer beginnenden Abszedierung und anderer Komplikationen erfolgen.

Therapie

Grundsätzlich gelten für die Auswahl der erforderlichen antibiotischen Therapie bei HWI dieselben Überlegungen wie bei anderen Infektionen, nämlich erwartetes Erregerspektrum und Resistenzlage, Effektivität und unerwünschte Wirkungen antimikrobieller Substanzen, individuelles Risiko wie Allergien und Unverträglichkeiten, Auswirkungen auf die individuelle und allgemeine Resistenzsituation. Zusätzlich kommt der Beachtung von Erregerspektrum und Resistenzsituation auf regionaler Ebene beachtliche Bedeutung zu, da hier große Variabilität vorhanden ist und zum Teil auch regionale Daten vorliegen. Im Weiteren folgen Therapieempfehlungen bzw. -vorschläge (ohne Dosisangaben und Behandlungsdauer) der oben angeführten Gesellschaften und Gruppen (Tabellen 3–5), deren Gegenüberstellung und eine darüber geführte Diskussion. Grundsätzlich sind in der Behandlung der akuten unkomplizierten Zystitis, bei gleicher Wirksamkeit, Kurzzeittherapien zu bevorzugen, was ein Argument für die Einmalgabe von Fosfomycin oder des Fluorochinolons Prulifloxacin darstellt. Andererseits sind die von EAU und PEG als erste Wahl angegebenen Substanzen Pivmecillinam und Nitrofurantoin bei 7-tägiger Einnahme (Pivmecillinam) und 5-tägiger Einnahme (Nitrofurantoin) einer 3-tägigen Therapie überlegen. Außerdem besteht bei Letzerem eine gewisse Hepatotoxizität, sodass bei Patienten mit anamnes­tisch bekannten Lebererkrankungen Kontrollen der Transaminasen durchzuführen sind, was bei der Behandlung der unkomplizierten Zystitis aufwendig erscheint. Die von der ABS Group getätigte Empfehlung zur ersten Wahl trägt der akzeptab­len Resistenzsituation in Österreich laut AURES-Bericht 2009 Rechnung, in dem die Resistenzrate von E. coli gegenüber Pivmecillinam zwischen 6,8% und 8,6% und von Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor (Amoxicillin/Clavulansäure oder Sultamicillin) zwischen 9,2% und 13,1% liegt. Fluorochinolone und Cephalosporine sind aufgrund biologischer Kollateralschäden wie Entwicklung multiresistenter Erreger (Fluorochinolone) und Clostridienkolitis (Cephalosporine und Fluorochinolone) nicht als Mittel der ersten Wahl anzusehen, zumal zusätzlich die Resistenzlage von E. coli gegenüber Fluorochinolonen knapp unter 19% liegt.

Weiters liegen für Oralcephalosporine mit Ausnahme von Cefpodoxim nur wenige aussagekräftige klinische Vergleichsstudien vor. Trimethoprim und Cotrimoxazol sind bei einer Resistenzsituation von etwa 27% für die empirische Therapie nicht geeignet, wohl aber im Falle einer vorhandenen Empfindlichkeit des Erregers, bei der die genannten Substanzen eine optimale Effizi­enz zeigen. Für die Behandlung der akuten Zystitis bei postmenopausalen Frauen und für männliche Patienten in der Altersgruppe zwischen 15 und 50 Jahren gelten die­selben Empfehlungen, wobei allerdings bei Ersteren die Kurzzeittherapie studienmäßig weniger gut belegt ist und bei Letzteren die Therapiedauer 7 Tage betragen sollte. Weiters haben laut PEG für diese Patientengruppe Pivmecillinam, Fosfomycin und Nitrofurantoin in dieser Indikation keinen Stellenwert. Eine fieberhafte akute Zystitis beinhaltet in der Regel eine gleichzeitig bestehende Prostatitis, die aufgrund der optimalen Penetration in prostatitisches Gewebe mit Fluorochinolonen behandelt werden sollte.

Ergänzend zu den in Tabelle 4 getätigten Empfehlungen ist zu erwähnen, dass die leicht- und mittelgradige Pyelonephritis durch eine stabile Kreislaufsituation und durch die Abwesenheit von Übelkeit und Erbrechen definiert ist und damit eine orale ambulante Therapie möglich ist. Im Falle einer Therapie mit Fluorochinolonen sollten lediglich die hoch dosierbaren, also Ciprofloxacin und Levofloxacin, zur Anwendung kommen, und das für eine Dauer von 7–10 Tagen. Bei allen anderen genannten Substanzen liegt die Therapiedauer bei 14 Tagen. Cefpodoxim kommt als Alternative für Fluorochinolone in Betracht, wenn diese, beispielsweise in der Schwangerschaft, nicht infrage kommen.

Komplizierte HWI und Urosepsis

Diagnostisch sind die Durchführung einer Harnkultur und eine entsprechende Resis­tenzbestimmung obligat. In der Behandlung von komplizierten HWI liegt die Miteinbeziehung urologischer Fachkollegen nahe, da häufig wesentliche diagnostische und therapeutische Möglichkeiten in deren Fachgebiet liegen. Ziel muss es sein, den im konkreten Fall vorliegenden komplizierenden Faktor so weit wie möglich zu eliminieren oder zumindest zu reduzieren. Je nachdem, in welchem Ausmaß das erreicht werden kann, liegt die Therapiedauer zwischen 1 und 3 Wochen, in Einzelfällen länger bis hin zu einer Dauersuppressionstherapie durch Antibiotika.

Referenzen:

¹ European Association of Urology, Guidelines on Urological Infections, 2010, www.uroweb.org/?id=217&tyid=1

² Paul Ehrlich Gesellschaft, e.V., S3-Leitlinie (LL) zu Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten, 2010

³ ABS Group et al, ABS im Niedergelassenen Bereich, Hilfestellung zur Optimierung des AB-Einsatzes, 2010

Autor: Dr. Arno Lechner, FA für Innere Medizin, Additiv-FA für Infektiologie und Tropenmedizin, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Hygiene und Infektiologie, Universitätsklinikum Salzburg, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Müllner Hauptstraße 48, 5020 Salzburg, E-Mail: a.lechner@salk.at

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