Urologie

Kindernephrologie: wenn die Niere plötzlich aussetzt

Nicht auf den Harnbefund vergessen

Eine Abnahme der Nierenfunktion um mindestens 50% mit einem entsprechenden Anstieg von Serumharnstoff und Kreatinin charakterisiert das akute Nierenversagen (ANV). Im Hinblick auf das praktische Vorgehen bewährt sich die Einteilung in prärenales, renales und postrenales Nierenversagen (Tab.).

Akute Bauchschmerzen als Leitsymptom eines ANV treten vorwiegend bei renalen Perfusionsstörungen, Intoxikationen, Infektionen oder akuter Harnwegsobstruktion auf. „Bei unklaren akuten Bauchschmerzen sollte stets auch an ein ANV gedacht werden“, betonte OA Dr. Christoph Mache, Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Graz. „Leitsymptome wie Oli-gurie oder pathologischer Harnbefund können vor allem in der Frühphase fehlen oder unbeachtet bleiben.“

Mache stellte die Fallgeschichte eines 17-Jährigen vor, der fünf Tage vor Aufnahme über Erbrechen und zunehmende heftige Bauchschmerzen klagte. Laborchemisch fanden sich CRP-Erhöhung und Hypokaliämie, die Sonographie erbrachte eine Nierenvergrößerung mit verminderter Perfusion.

Bei neuerlicher Befragung des Patienten stellte sich heraus, dass er vor einer „Sauftour“ am Wochenende Dexibuprofen in einer Gesamtdosis von 3.000mg eingenommen hatte. „Der ASS hemmt die Alkoholdehydrogenase in der Leber und wird von Jugendlichen verwendet, um den Kick durch Alkohol schneller herbeizuführen“, erklärte Mache. Im konkreten Fall handelte es sich somit um ein toxisches Nierenversagen, das sich unter konservativer Therapie im Laufe einiger Tage wieder zurückbildete.

Erkrankung durch Anstrengung und Virusinfekt

Ein anderes Fallbeispiel illustriert das Potenzial nicht steroidaler Antirheumatika, bei Dehydrierung die Nieren zu schädigen, wobei die ersten beiden Lebensjahre eine besonders sensible Phase zu sein scheinen. Mache berichtete von einem zehn Monate alten Knaben mit Gastroenteritis, der vom Kinderarzt Normolyt® sowie Ibuprofen in niedriger Dosis verordnet erhielt. AZ-Verschlechterung und Anurie führten schließlich zur stationären Aufnahme, wo ein Kreatininwert über 5mg/dl gemessen wurde. Der Patient erholte sich in den folgenden Tagen. „Als Residualzustand verblieb jedoch eine protrahierte renale Azidose, die sich erst nach 17 Monaten besserte.“

Bei plötzlichem Eintritt einer renalen Insuffizienz muss auch an anstrengungsinduziertes akutes Nierenversagen gedacht werden, das in zwei Formen existiert: der des Kurzstreckenläufers (ALPE: acute renal failure; severe loin pain; anaerobic exercise) und jener des Langstreckenläufers (Rhabdomyolyse). Im Gegensatz zu ALPE ist die Rhabdomyolyse durch Oli-gurie und Myoglobinurie sowie Dehydratation gekennzeichnet. Bei ALPE liegen fleckige und bei Rhabdomyolyse diffuse Nierenveränderungen vor. Mache: „Fast die Hälfte der Patienten leidet an einer prädisponierenden Erkrankung, der familiären renalen Hypourikämie.“ Bei diesen Patienten muss in 17% mit Rezidiven gerechnet werden.

In Ostkärnten, der Südsteiermark, dem Südburgenland, Eisenstadt und dem nördlichen Mühlviertel lebt die Rötelmaus, die als Reservoir für Hantaviren fungiert. Die speziell durch Puumalaviren hervorgerufene Nephropathia epidemica beginnt nach einer Inkubationszeit von 2–4 Wochen mit Fieber und Kopfschmerzen sowie heftigen Bauch- und Rückenschmerzen. 50% der Patienten entwickeln in der Folge ein ANV, weiters finden sich passagere Proteinurie und Thrombopenie. Die Diagnose wird serologisch gestellt.

Gefährliche Triade bei Kleinkindern

Die häufigste Ursache für ein ANV im Kindesalter ist das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS), eine schwere Erkrankung mit signifikanter Letalität, deren Diagnostik und Therapie nach wie vor eine Herausforderung darstellen. „Die Diagnose des HUS stützt sich auf die Triade aus hämolytischer Anämie, Thrombozytopenie und ANV“, erläuterte Univ.-Prof. Dr. Lothar Bernd Zimmerhackl, Univ.-Klinik für Pädiatrie I, Medizinische Universität Innsbruck.

Erkrankungen können ohne ersichtliche Ursache oder aufgrund bekannter Me-chanismen auftreten; im Rahmen Letzte-rer überwiegen Infektionen mit Shigato-xin- oder Verocytotoxin-produzierenden Bakterien. „In Mitteleuropa handelt es sich dabei praktisch ausschließlich um E. coli, die Shigatoxin herstellen“, so Zimmerhackl (enterohämorrhagische E. coli, EHEC). Für ein HUS wirkt de facto nur der Shigatoxin-Typ 2 auslösend, allein oder in Kombination mit Shigatoxin 1.

Neben der infektionsassoziierten Genese spielen vor allem Störungen der Komplementregulation mit genetisch bedingtem Fehlen von Komplementfaktoren wie Faktor H oder I, die im Normalfall das angeheizte Immunsystem blockieren, eine Rolle. Lebenslange Plasmasubstitution bzw. Plasmapherese stellt in diesen Fällen derzeit die einzige Therapieoption dar. Eine besondere Gruppe sind Patienten mit Antikörpern gegen Komplementfaktoren.

Seit 1997 wird an allen nephrologischen Zentren Deutschlands und Österreichs eine Studie durchgeführt, auf die sich die derzeitigen Erkenntnisse stützen. Gemäß den bisher gesammelten Daten liegt das mediane Erkrankungsalter bei 2,9 Jahren. Ein Krankheitsbeginn vor dem 6. Lebensmonat ist ungewöhnlich und soll zur Suche nach genetischen Varianten veranlassen. Bei Erkrankung nach dem 5. Lebensjahr sind häufig Antikörper involviert.

Therapieprinzipien mit Zukunftspotenzial

Drei Tage nach der EHEC-Ingestion manifestiert sich eine Diarrhö, die in ca. 50–60% in blutige Durchfälle übergeht (Abb.). Von diesen Patienten entwickeln 10–15% ein ANV im Sinne eines HUS. 30–50% der HUS-Patienten erleiden Spätfolgen. „Kinder, die im ersten Lebensjahr erkranken, haben eine schlechtere Prognose mit gesteigerter Häufigkeit von Hypertonie und neurologischen Folgen“, erklärte Zimmerhackl. Zwei Drittel der HUS-Patienten werden dialysiert, ein hoher Anteil transfundiert.

„In unserer Studie zeigten 83% der Kinder eine EHEC-Assoziation“, berichtete Zimmerhackl. Am häufigsten findet sich der Serotyp 0157:H7; der Serotyp SFO157:H- wurde bisher nur beim Menschen detektiert, was auf eine Mensch-zu-Mensch-Transmission schließen lässt. Alle anderen Typen werden durch Tiere übertragen, meist vom Rind (Mettwurst, Rohmilch). In sechs Jahren starben in der Studie 3% der Patienten in der akuten Phase.

Die Testung erfolgt mittels Stuhlkultur, Serologie oder molekularbiologisch. Derzeit kann nur symptomatisch therapiert werden, weltweit sind jedoch Studien mit spezifischen Antikörpern gegen die EHEC-Toxine im Gange. „Die Antikörper müssen allerdings vor dem Tag 3 des Durchfalls verabreicht werden“, betonte Zimmerhackl (Abb.). In Anbetracht der derzeitigen Diagnoselatenz (im Mittel fünf Tage ab Symptombeginn) käme die-se Therapie in den meisten Fällen zu spät. Antibiotika können die Krankheit aggravieren und dürfen daher nicht eingesetzt werden.

Neue Therapieoptionen im Sinne einer Komplementinhibition sollen die in Entwicklung befindliche Supplementation von Faktor H ermöglichen. Ein weiterer Ansatz zielt auf die Blockade der TCC(terminal complement complex)-Bildung durch Eculizumab ab. „Wir hoffen, dass wir dieses Jahr eine Studie mit der Substanz beginnen können“, schloss Zimmerhackl.

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Letztes Update:16 April, 2008 - 23:00