Urologie

Frühzeitige Behandlung erhöht Chancen: ED-Therapie nach einer Prostatektomie

Bei Prostatektomierten ist zwischen bilateral nervenerhaltender Operation und nicht nervenerhaltender Operation zu unterscheiden. Obwohl sich bei Letzteren keine spontanen Erektionen mehr einstellen werden, können sie dennoch von einer sofortigen Therapie profitieren. „Eine sofortige Prophylaxe kann Einfluss darauf haben, ob diese Patienten später auf Injektionen ansprechen“, erklärt Montorsi. Darüber hinaus gibt es jedoch noch eine ganze Reihe zusätzlicher Faktoren, die über die Erholung der erektilen Funktion beziehungsweise über die Chancen einer ED-Therapie nach Prostatektomie entscheiden. Dies betrifft nicht nur den Patienten selbst, sondern auch dessen Partnerin. So zeigt sich ein deutlicher Einfluss, ob der Patient mit einer post- oder einer prämenopausalen Partnerin zusammenlebt.

Intrakavernöse Injektion spielt noch immer eine wichtige Rolle

Ebenso ist es von Bedeutung, wie lange die Operation zurückliegt. Rezenten Daten zufolge kann bis zu vier Jahre nach einer Prostatektomie eine Besserung der erektilen Situation eintreten. In der Praxis spielen jedoch kürzere Zeiträume von 12 bis 14 Monaten, in denen sich eine Tumeszenz zeigen sollte, eine größere Rolle. Eine Doppler-Ultraschalluntersuchung nach Injektion von Alprostatil bringt in dieser Situation nicht nur diagnostische Vorteile, wie Montorsi erläutert: „Der Patient sieht nach Monaten zum ersten Mal wieder eine Erektion, das hat eine unglaublich wichtige psychologische Bedeutung. Er kann sehen, was er erreichen kann. Das motiviert zur weiteren Therapie.“

Die therapeutische Vorgangsweise kann an zwei Fallbeispielen festgemacht werden:

Ein 68-jähriger Patient, in dessen Krankengeschichte kein Hinweis auf nervenerhaltendes Vorgehen bei der Prostatektomie gefunden werden kann, berichtet über keinerlei Erektionen, sehr wohl jedoch über ausreichende Libido. „In diesem Fall gibt es die Optionen intrakavernöser Injektionen oder ein Penisimplantat, man kann davon ausgehen, dass der Patient auf eine orale Therapie nicht reagieren wird. Ich rate dazu, zunächst die Injektionen zu versuchen. Das nicht zuletzt aus rechtlichen Gründen. Kommt es nämlich zur Abstoßung der Prothese aufgrund einer Infektion, was immer möglich ist, kann es Probleme geben, wenn die Injektionstherapie zuvor nicht wenigstens für ein paar Wochen versucht wurde“, so Montorsi.

Anders sieht die Vorgangsweise bei einem 48-Jährigen aus, in dessen Krankengeschichte eine bilateral nervenerhaltende Operation erwähnt ist, und der eine adäquate Libido sowie eine gewisse spontane Tumeszenz des Penis aufweist. Ein solcher Patient ist ein guter Kandidat für die orale Therapie mit PDE-5-Inhibitoren. Die Injektion steht dann noch als zweite Option offen.

Ärztliche Kompetenz besonders wichtig

Wichtig für die erektile Funktion nach einer nervenschonenden Operation ist die Qualität der Operation selbst. Das Um und Auf für den Erfolg einer nervenschonenden Prostatektomie ist die Erfahrung des Chirurgen. Der Mailänder Urologe rät deshalb seinen am Beginn der Karriere stehenden Kollegen die richtige Technik von erfahrenen Operateuren zu erlernen. Nicht vergessen werden sollte allerdings auf die adäquate Behandlung des Patienten nach der Operation. So ist es wichtig, den Männern zu sagen, dass sie möglichst bald nach der Operation ihre sexuellen Aktivitäten wieder aufnehmen sollen. Viele tun das nicht, weil sie glauben, Sex könnte in ihrer Situation schaden oder einen negativen Einfluss auf die onkologische Situation haben. „Es hilft auch, den Männern zu sagen, dass der Orgasmus nicht von der Erektion abhängt. Das gibt den Betroffenen das nötige Selbstvertrauen. Diese kleinen, einfachen Tricks kosten zwar Zeit, verbessern aber das Outcome deutlich“, so Montorsi. Zur Beratung gehört auch, die Patienten über die Verwendung von Gleitmitteln sowie über jene Positionen zu informieren, die das Eindringen bei erektiler Schwäche erleichtern.

Nach der OP möglichst bald mit der ED-Therapie beginnen

Nach einer nicht nervenerhaltenden Operation verbessern prophylaktische Injektionen von Alprostatil oder Trimix das spätere Ansprechen auf die Therapie. Ebenfalls Kandidaten für ein derartiges Vorgehen sind Patienten, die bereits vor der Prostatektomie unter ED litten, über 60 Jahre alt sind oder eine Radiotherapie erhalten. Gute Erfahrungen machte der italienische Urologe mit folgender Vorgangsweise: „Der Patient kommt ungefähr einen Monat nach der OP zu uns und wir beginnen mit den Injektionen. Es werden drei Injektionen pro Woche gegeben. Dabei lernt der Patient auch, sich das Medikament selbst in den Penis zu injizieren, was vielen am Anfang Probleme bereitet. Diese Prophylaxe verbessert das spätere Ansprechen sowohl auf intrakavernöse Injektionen als auch auf die orale medikamentöse Therapie der ED.“

Die oralen PDE-5-Inhibitoren Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil haben die ED-Therapie tiefgreifend verändert. Grundsätzlich sollte kein Patient nach Prostatektomie als potenzieller Kandidat für eine orale Therapie ausgeschlossen werden. Betroffene nehmen selbstverständlich lieber eine Tablette als sich ein Medikament in den Penis zu injizieren. Patienten fragen oft auch selbst, ob sie nicht zunächst einmal ein orales Medikament versuchen können. Ein Versuch ist also immer angebracht, wobei Patienten, die über gelegentliche spontane Tumeszenz berichten, deutlich bessere Chancen haben, auf orale Medikation anzusprechen. Prädiktoren für ein gutes Ansprechen auf die oralen Therapieoptionen sind gute Potenz vor der Prostatektomie, jüngeres Lebensalter und bilateral nervenerhaltende Operation. Montorsi: „Das Ansprechen auf die Therapie kann sich nach meiner Erfahrung während der ersten 24 Monate nach der Operation verbessern. Manche Autoren sprechen hier sogar von vier Jahren.“

Der richtige Umgang mit der oralen Therapie

Eine klare Empfehlung der Wahl der Substanz hat Montorsi nicht: „Für Männer nach Prostatektomie gibt es keine Vergleichsstudien. Daten aus gesponserten und nicht gesponserten Studien legen die Vermutung nahe, dass die Ansprechraten dieselben sind. Allerdings werden Äpfel mit Birnen verglichen, weil sich die Studien in ihrem Design unterscheiden. Meine persönlichen Eindrücke von den verschiedenen Substanzen sind folgende: Für Sildenafil ist in dieser Patientengruppe 100mg die beste Dosis und man sollte es rund eine Stunde vor dem Geschlechtsverkehr einnehmen. Auf nüchternen Magen ist die Wirkung besser. Für Vardenafil empfehle ich eine Dosierung von 20mg. 40mg wirken bei diesen Patienten deutlich besser, obwohl Sie dabei immer daran denken müssen, dass das eine nicht zugelassene Dosierung ist und Sie den Patienten auch darauf hinweisen müssen, falls Sie diese Dosis versuchen wollen“, erläutert Montorsi. Vardenafil wird ebenfalls am besten auf nüchternen Magen genommen. Der beste Zeitpunkt für die Einnahme ist eine Stunde vor dem Geschlechtsverkehr. Patienten, die damit gute Erfolge haben, können auch versuchen, die Zeitspanne zwischen Einnahme und Verkehr auf eine halbe Stunde zu verkürzen. Es gibt sogar Daten, die auf eine Wirkung nach 15 oder 20 Minuten hindeuten.

„Tadalafil ist etwas anderes. Ich empfehle 20mg, mindestens drei Stunden vor dem Verkehr. Wenn man den Leuten sagt, sie könnten eine halbe Stunde nach der Einnahme Sex haben, so hilft man damit niemandem. Das wäre der schlechteste Weg, mit dieser Substanz umzugehen. Tadalafil ist jener PDE-5-Inhibitor, der sich am besten für die tägliche Einnahme eignet. Ich empfehle den Patienten täglich 20mg Tadalafil. Wenn sie darauf ansprechen und sich das leisten können, sind sie mit dieser Strategie meist sehr zufrieden. Allerdings sollte die Einnahme nicht zu kurz vor dem Verkehr erfolgen. Wenn jemand meist am Morgen Sex hat, sollte er Tadalafil am Abend einnehmen, ist der Abend die bevorzugte Zeit für den Verkehr, empfiehlt sich die Einnahme im Lauf des Nachmittags.“

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Letztes Update:6 Juni, 2005 - 23:00