Die überaktive Blase: Management und Trends

Im Jahr 2002 wurde durch die International Continence Society (ICS) das Krankheitsbild der „überaktiven Blase“ neu definiert. Der Begriff „überaktive Blase“ („overactive bladder“, OAB) wurde als vermehrter Harndrang mit (OAB wet) oder ohne (OAB dry) Dranginkontinenz, üblicherweise mit vermehrter Miktionsfrequenz und Nykturie, festgelegt. Damit wurde aus einer bis zu diesem Zeitpunkt vorwiegend urodynamisch definierten Diagnose ein symptomorientiertes Beschwerdebild, welches den Zugang zu und den Umgang mit diesen Patientinnen erleichtern sollte.

Tatsächlich erfährt die Harninkontinenz einen Prozess der Enttabuisierung, von dem betreuende Ärzte, Wissenschaft, Pharmaindustrie und vor allem die Patientinnen profitieren. Seitens der österreichischen (AUB) und der deutschen (AGUB) Fachgesellschaft für Urogynäkologie wurde eine Leitlinie für die überaktive Blase erarbeitet.

Epidemiologie und Verlauf

In der Literatur wird die Prävalenz der überaktiven Blase in der westlichen Welt zwischen 9 und 25% angegeben. Eine in Österreich durchgeführte epidemiologische Studie eruierte eine Prävalenz der überaktiven Blase nach der ICS-Definition bei Frauen über 20 Jahren von 16,8%. Dabei gaben 10,3% der befragten Frauen eine OAB dry und 6,5% eine OAB wet an. Der Prozentsatz der Frauen mit OAB dry blieb durch alle Lebensdekaden etwa stabil, während die OAB wet ab dem 40. Lebensjahr eine Zunahme der Prävalenz zeigte. Etwa 50% der betroffenen Frauen gaben keine Beeinträchtigung der Lebensqualität an, 14% eine deutliche bis starke Minderung der Lebensqualität. 30% der betroffenen Frauen berichteten einen negativen Einfluss auf die Sexualität. In Longitudinalstudien konnte gezeigt werden, dass die OAB oftmals nicht progredient verläuft, sondern dass auch Remissionen möglich und somit dynamische Verläufe durchaus üblich sind.

Evaluierung

Anamnese und Fragebögen
Da es sich bei der überaktiven Blase um einen Symptomkomplex handelt, stellt die Anamnese einen wesentlichen Baustein der Diagnostik dar. Prädisponierende Faktoren sollten dabei angesprochen werden (Zustand nach Inkontinenz-operation oder Bestrahlungstherapie des kleinen Beckens, Diabetes mellitus, rezidivierende Harnwegsinfekte, Pharmaka). Eine strukturierte Anamnese kann durch validierte Fragebögen, z.B. den OAB-q, unterstützt werden und sollte bei wissenschaftlicher Bearbeitung fixer Bestandteil sein. Neben den Symptomen gilt es vor allem auch den Grad der Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erheben und zu dokumentieren. Des Weiteren sollten die Erwartungen der Patientinnen an die Therapie angesprochen und dokumentiert werden.

Blasentagebuch
Ein einfaches und verlässliches Instrument zur Objektivierung von Patientinnenangaben bleibt das Blasentagebuch. Neben den Miktionsfrequenzen tagsüber wie auch während der Nachtruhe können auch die Flüssigkeitsaufnahme, Drangepisoden und Inkontinenzepisoden erhoben werden. Das Führen des Blasentagebuchs (Abb. 1) über zwei bis drei Tage ist hierfür ausreichend, das Führen des Blasentagebuchs über eine Woche bringt keinen Wissensgewinn und ist durch abnehmende Compliance weniger zuverlässig. Der Einfachheit des Blasentagebuchs steht die Tatsache entgegen, dass sich bisher keine klaren Cut-off-Werte bezüglich normaler Miktionsfrequenzen oder der Miktionsvolumina etablierten. In groß angelegten Studien an asymptomatischen Frauen zeigten die einzelnen Parameter eine Änderung mit dem Lebensalter. Insgesamt lag die 24-Stunden-Miktionsfrequenz bei 7 (5. bis 95. Perzentile: 4,4 bis 10,4), das durchschnittliche Volumen pro Miktion lag bei 245ml (5. bis 95. Perzentile: 119 bis 406), die Nykturierate bei 0 bis 2.

Urogynäkologische Basisdiagnostik
Harnstreifentest und Harnkultur zum Ausschluss eines Harnwegsinfekts sollten durchgeführt sowie die Restharnmenge bestimmt werden (sonografisch empfohlen). Eine Spekulumuntersuchung mit geteilten Spekula zur Erhebung eines eventuell vorliegenden Deszensus sollte erfolgen, eine Atrophie des Vaginalepithels dokumentiert werden. Eine bimanuelle Palpationsuntersuchung sollte durchgeführt werden. Bei Drangbeschwerden ist die Durchführung einer Zystoskopie indiziert.

Urodynamik
Die urodynamische Untersuchung hat wesentlich zum Verständnis der Pathophysiologie der Harnblase beigetragen und hat lange Zeit als Goldstandard in der Abklärung der überaktiven Blase gegolten. Aus rein klinischer Sicht bringt die Urodynamik aber oftmals weder diagnostisch noch prognostisch einen deutlichen Benefit im Vergleich zur guten Anamnese und dem Blasentagebuch. Die Demonstration der pathophysiologischen Zusammenhänge gelingt nicht bei jeder Patientin, sowohl dranggeplagte Patientinnen mit unauffälliger urodynamischer Untersuchung als auch das Aufzeichnen von Detrusorkontraktionen bei asymptomatischen Frauen erschweren die Interpretation. Zudem ist es nicht möglich, die subjektive Beeinträchtigung durch Drangbeschwerden oder prädiktive Faktoren den Therapieerfolg betreffend aus der urodynamischen Untersuchung abzuleiten.

Das patientinnenorientierte und beschwerdebildorientierte Vorgehen wird in Zukunft durch den restriktiveren Einsatz der Urodynamik sicherlich noch weiter an Bedeutung gewinnen. Auch in der Leitlinie der AUB/AGUB sowie in der neuesten Ausgabe des Standardwerks „Incontinence“ der International Consultation on Incontinence (ICI) wird zur Einteilung der Inkontinenzform (Stressharninkontinenz – Mischinkontinenz – überaktive Blase) die urodynamische Utersuchung nicht verlangt, vor allem wenn zunächst eine konservative Therapie erfolgen soll. Als Indikationen für die Durchführung einer urodynamischen Untersuchung werden die therapieresis-tente Harninkontinenz, relevante Begleit-erkrankungen und Voroperationen genannt.

Spezialabteilung
Eine Überweisung an eine Spezialabteilung sollte erfolgen bei Hämaturie, persistierendem oder rekurrentem Harn-wegsinfekt, Deszensus, Obstruktion oder Restharnbildung, neurologischer Erkrankung, Tumor (Blase, Scheide, Becken) oder bei Zustand nach vaginaler/pelviner Operation.

Therapie

Konservative Therapie
Beckenbodentraining zusammen mit Blasentraining und anticholinerger Therapie stellt evidenzbasiert die Behand-lungskombination der ersten Wahl dar. Jede Behandlungsform für sich allein stellt eine geringere Effektivität in Aussicht als die Kombination der genannten Therapieformen. Dabei sollte das Beckenbodentraining aktiv unter regelmäßiger Anleitung durchgeführt werden. Das Motivieren der Patientin durch Aufzeigen bereits erzielter Verbesserungen ist dabei hinsichtlich der Compliance besonders wichtig. Elektrostimulation ist dem aktiven Training unterlegen, stellt jedoch eine gute Variante bei kognitiver Einschränkung dar, welche ein aktives Beckenbodentraining nicht erlaubt. Zusätzlich sollte von einer übermäßigen Flüssigkeitszufuhr abgeraten werden, sofern keine medizinische Indikation hierfür vorliegt. So konnte gezeigt werden, dass eine Reduktion der Flüssigkeitszufuhr um 25% eine objektive und subjektive Besserung der Beschwerden brachte. Die Empfehlung liegt bei 1 bis 1,5 Liter Flüssigkeitsaufnahme pro Tag. Alkohol und Koffein können Drangbeschwerden verschlechtern.

Medikamentöse Therapie
Als medikamentöse Therapie sind Anticholinergika etabliert und in ihrer Wirksamkeit gut dokumentiert: Oxybutynin (Ditropan), Trospiumchlorid (Spasmolyt, Inkontan) sowie Tolterodin (Detrusitol). Diese Medikamente entsprechen einander in etwa in ihrer Wirksamkeit sowie auch in ihrem generellen Nebenwirkungsprofil – vor allem Mundtrockenheit und Obstipationsneigung. Die Schwerpunkte der Nebenwirkungen sind je nach Medikament jeweils etwas unterschiedlich gewichtet, da sich diese sowohl von der Molekülgröße der Substanz als auch von den Angriffspunkten an den Muskarinrezeptoren her unterscheiden. Die Verabreichung als Retardform (Oxybutynin: Kentera – transdermales Pflaster; Trospiumchlorid: Urivesc-Retardkapseln; Tolterodin: Detrusitol-Retardkapseln) hat jeweils eine geringere Nebenwirkungsrate (da keine Peaks in den Medikamentenkonzentrationen auftreten) bei gleich guter Wirksamkeit und ist somit zu bevorzugen; sie kann in der Praxis aber oft erst nach dokumentierten Probeversuchen mit den vorher genannten Produkten erfolgen, wenn diese von der Patientin nicht gut vertragen werden. In den letzten Jahren sind neue Anticholinergika auf den Markt gekommen: Solifenacin (Vesicare) sowie Fesoterodin (Toviaz) zeigten in Studien eine signifikant bessere Wirksamkeit als Tolterodin bei geringerer Nebenwirkungsrate.

Hormontherapie
Östrogen spielt eine wesentliche physio-logische Rolle im unteren Harntrakt und Östrogenmangel ist einer der ätiologischen Faktoren bei überaktiver Blase. Dennoch zeigte sich in zahlreichen Studien, unter anderem in der Studie Women’s Health Initiative (WHI), der Nurses Health Study als auch in randomisierten Studien, kein positiver Effekt unter systemischer Östrogentherapie. Überraschenderweise ergab sich der Hinweis, dass sich alle Inkontinenzformen unter systemischer Östrogentherapie verschlechtern. In klinischen Studien allerdings wird ein positiver Effekt von lokaler Östrogentherapie beschrieben. Dies wird durch laufende empirische Beobachtungen unterstützt.

Botulinumtoxin
Botulinumtoxin A ist ein potentes Neurotoxin, welches die Freisetzung von Azetylcholin und anderen Transmittern von präsynaptischen cholinergen Nervenenden hemmt. Dies resultiert in einer lokalisierten, reversiblen chemischen Denervierung mit herabgesetzter Muskelkontraktilität. Botulinumtoxin A kann zystoskopisch-operativ in die Harnblasenwand injiziert werden (Abb. 2) und stellt bei konservativem Therapieversagen eine gute Behandlungsoption dar. In systematischen Reviews ist die Effektivität gut dokumentiert. Niedrig dosierte Behandlungen (100 bis 150IE) scheinen bei nur schwach geringerer Wirksamkeit eine deutlich geringere Nebenwirkungsrate zu haben als höher dosierte (300IE) Applikationen, wobei die Dosis bei beiden verfügbaren Präparaten bei gleicher Wirkung unterschiedlich ist. Als Nebenwirkungen können Harnverhalt (bei hoch dosierten Applikationen: bis zu 25%) mit passagerer Notwendigkeit des Selbstkatheterismus sowie Restharnbildung mit Infektanfälligkeit auftreten. Die Wirkungsdauer beträgt etwa ein Jahr, die Behandlung kann wiederholt angewendet werden.

Sakrale Nervenstimulation (SNS)
Diese invasiv zu positionierende Therapieform zeigt eine gute Wirksamkeit (ca. 45% komplette Kontinenz, bei weiteren 30% Reduktion der Inkontinenzepisoden um mindestens die Hälfte; signifikante Abnahme der Drangepisoden sowie der Anzahl der verwendeten Vorlagen). Allerdings ist das Risiko für Komplikationen hoch: Die Revisions- oder Entfernungsrate liegt in der Literatur bei 16–32%. Häufigste Gründe hierfür sind Schmerzen an der Implantatstelle, der Stimulationsstelle oder reflektorisch (30%), Displatzierung der Elektrode (8%), Entzündung (6%), wohingegen Defäkationskomplikationen nur in 3% zu einer Revision führen.

Die Implantation eines SNS-Systems erfolgt in zwei Stufen: Zunächst wird eine passagere Stimulationssonde an der dorsalen Nervenwurzel S3 positioniert. Bei deutlicher Besserung des Beschwerdebildes nach einer 4-wöchigen Probezeit wird ein permanenter Neurostimulator implantiert.

Überaktive Blase und Deszensus

Zystozelen können ein Beschwerdebild einer überaktiven Blase hervorrufen (Abb. 3). In solch einer Konstellation ist die anticholinerge Therapie nicht erfolgversprechend. Unabhängig vom Vorliegen von Detrusorkontraktionen sind die meisten Patientinnen nach Zystozelenkorrektur ein Jahr nach der Operation frei von Drangbeschwerden und Dranginkontinenz.

Zusammenfassung

Mit der neuen Definition der überaktiven Blase wurde eine wesentliche Voraussetzung geschaffen für die Diagnose und Therapie dieser Erkrankung im niedergelassenen, ambulanten Bereich. Eine patientinnen- und symptomorientierte Diagnostik steht im Vordergrund. Die Domäne der Therapie bleibt die konservative Behandlung als Kombination von physikalischen Maßnahmen mit anticholinerger Therapie. Mit neuen anticholinergen Substanzen haben wir berechtigte Hoffnung auf ein verbessertes Management dieser Patientinnen. Als operative Maßnahmen stehen die Korrektur einer gleichzeitig bestehenden Zystozele, die zystoskopisch-operative Injektion von Botulinumtoxin A sowie die sakrale Nervenstimulation bei therapieresistenter überaktiver Blase zur Verfügung.

Literatur beim Verfasser

Link: Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie, http://www.urogyn.at

Autor: Dr. Thomas Aigmüller, Oberarzt an der Abteilung für Gynäkologie, Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 14, 8036 Graz, thomas.aigmueller@medunigraz.at

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