Urologie

Andrologische Aspekte der RPE: unliebsame Folgen einer lebensrettenden Operation

ED: Ausgangssituation und Risikofaktoren bedenken

Das Ziel der radikalen Prostatektomie beim Prostatakarzinom ist primär die Tumorkontrolle, gleichzeitig sollten aber Kontinenz und Potenz so gut wie möglich erhalten bleiben. Je nach Gewichtung dieser Zielsetzungen können nach Möglichkeit unterschiedliche Operationstechniken gewählt werden. Univ.-Doz. Dr. Eugen Plas, Urologie & LBI für Urologie und Andrologie, KH Hietzing, Wien, betonte in diesem Zusammenhang die Bedeutung der präoperativen Patientenaufklärung. „Die Vorstellungen des Patienten müssen erfragt werden.“

Eine erektile Dysfunktion stellt sich nach einer radikalen Prostatektomie sehr häufig ein, initial besteht sie bei fast 100% der Patienten. Zu den wesentlichen prädiktiven Faktoren für das langfristige Outcome zählen neben den Fähigkeiten des Chirurgen das Patientenalter, das Ausmaß des Nervenerhalts und die präoperative erektile Funktion. Die-se kann bereits durch zahlreiche Komorbiditäten (Rauchen, Depression, Medikamente, metabolisches Syndrom) kritisch herabgesetzt sein. Operationen mit uni- oder bilateraler Erhaltung des neurovaskulären Bündels gehen mit deutlich höheren Raten an Spontanerektionen einher als nicht nervenschonende Eingriffe.

Plas betonte, dass dem Patienten präoperativ keine Garantie für den Erhalt von Kontinenz und Potenz gegeben werden kann und soll. Eine Schädigung der Strukturen im kleinen Becken (Denervierung und vaskuläre Läsion durch Trauma und Kauterisation) ist oft unvermeidlich. Auch scheint ein inverser Zusammenhang zwischen schonendem Vorgehen und Tumorkontrolle zu bestehen. Zahlen aus großen amerikanischen Zentren zeigen beträchtliche Schwankungen (Tumorkontrolle in 47–73%, Kontinenz-erhaltung in 60–98%, Potenzerhaltung in 32–81%). Viele Patienten beschweren sich postoperativ auch über eine geringere Penislänge. „Eine der Ursachen liegt wahrscheinlich darin, dass es durch das im Becken gesetzte Trauma zu einer Beeinträchtigung des neurovaskulären Bündels und dadurch zu einer Schädigung der glatten Muskulatur im Schwellkörper kommt“, so Plas. Fehlende Erektio-nen führen zu einer Atrophie der glatten Muskelzellen und somit zu einer Schrumpfung.

Training ist das Um und Auf

„Wichtig ist die frühe Rehabilitation“, hob Plas hervor. Die Funktion des Schwellkörpers muss trainiert werden, bevor Einbußen eintreten; dafür steht eine Reihe an Möglichkeiten zur Verfügung (Tab.). Bei Fehlen von Kontraindikationen stellen PDE-5-Hemmer die primäre Behandlungsoption dar. Vor allem nach Erhaltung des neurovaskulären Bündels – auch wenn diese nur unilateral möglich war – lassen sich damit gute Erfolge erzielen. Falls Kontraindikationen bestehen oder der Patient kein Medikament einnehmen möchte, bietet eine Schwellkörperinjektionstherapie eine gute Alternative mit hohen Erfolgsraten. Allerdings erfordert die Methode korrektes Handling, da es bei Überdosierung zu Priapismus kommen kann. „Wir müssen den Patienten schulen und ihm zeigen, welche Dosis er an welcher Stelle injizieren soll.“ Alternativ kann die Vakuumpumpe zum Einsatz kommen. „Auch diese Therapie funktioniert in jedem Fall“, so Plas. Eine Einschränkung besteht darin, dass die Erektion nur im freien Anteil des Schwellkörpers stattfindet. Für einen problemlosen Umgang mit den Hilfsmitteln muss unbedingt eine Einbindung der Partnerin in das Informationsgespräch erfolgen. Sexuelle Aktivität ist allerdings nicht immer das angestrebte Ziel, wie Plas erklärte. Oft geht es den Männern auch nur um die normale Erektion und die Gewissheit zu „funktionieren“.

Fundamentaler Eingriff in den Kontinenzmechanismus

Bei Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie handelt es sich um eine Komplikation, die durch die modernen Therapien hervorgerufen wird. „In der Prä-Prostatektomieära war die männliche Belastungskontinenz nahezu eine Rarität“, erläuterte Univ.-Prof. Dr. Hans Christoph Klingler, Univ.-Klinik für Urologie, Medizinische Universität Wien. Heute liegt die postoperative Häufigkeit bei 2–50%, wobei schwere Formen, die eine Inkontinenzoperation erforderlich machen, mittlerweile wieder auf ca. 2% abgenommen haben. Die Operationstechnik spielt für das Ergebnis keine Rolle. „Es findet sich eine große Spontanheilungsrate innerhalb der ersten sechs bis zwölf Monate“, so Klingler.

Nach operativer Korrektur benigner Prostataveränderungen (TURP) wird eine Belastungsinkontinenz dagegen lediglich in 0,2% beobachtet; dafür zeigen (De-novo-) Urgeinkontinenzen eine Inzidenz von 10–30%, die jedoch meist nur temporär für 6–8 Wochen bestehen. „Signifikant häufiger tritt die Urgeinkontinenz nach Laseroperationen auf“, so Klingler. Meist ist eine konservative Therapie indiziert (Antimuskarinika, Botulinumtoxin A).

Ursächlich für die Beeinträchtigung der Kontinenz sind Schädigungen relevanter Strukturen (Verkürzung der funktionellen Harnröhrenlänge, neurogene und/oder myogene Läsion des Rhabdosphinkters). Klingler: „Wenn wir die Prostata entfernen, greifen wir fundamental in den Kontinenzmechanismus ein.“ Ein möglicher Kofaktor ist ein überaktiver Detrusor.

Prinzipien der Diagnostik

Für die Abklärung existiert ein definierter Algorithmus. In jedem Fall erforderlich ist die Basisabklärung (Anamnese, physikalische Untersuchung, Harnanalyse, Restharnbestimmung u.a.). Bei komplizierten Fällen, Pathologien oder Rezidiv sollen bildgebende Verfahren zum Einsatz kommen. Die Endoskopie ermöglicht eine Beurteilung der Morphologie und der Elastizität sowie eine Inkontinenz-Evaluierung (Willkürreaktion, Reflexaktivität). Allerdings soll auf Artefakte geachtet werden, die z.B. durch Dauerkatheterisation entstehen können. Bei besonderen Fragestellungen sind Untersuchungen wie Uroflowmetrie und Urodynamik angezeigt. Die Urodynamik gibt zwar Auskunft über viele Parameter, hat aber den Nachteil, teuer, invasiv und zeitaufwendig zu sein und nur einen Kurzzeitbefund der Blase zu bieten. „Das Miktionsprotokoll eignet sich ideal zur Objektivierung von Beschwerden und Therapieerfolg und sollte mindestens über 48 Stunden durchgeführt werden“, betonte Klingler. Die Spontanheilungsrate der Belastungsinkontinenz kann durch gezieltes Beckenbodentraining (plus Biofeedback) oder Elektrostimulation wesentlich verbessert werden. Eine Kombination mit Duloxetin über 6–8 Wochen ist ideal. Konservative Therapiemaßnahmen müssen meistens zumindest über sechs Monate durchgeführt werden. Die Dranginkontinenz ist dagegen die große Domäne der Antimuskarinika.

Inkontinenzoperation: Männer sind keine Frauen

Als klassische Indikation für eine operative Korrektur gilt die Belastungsinkontinenz, wobei im Wesentlichen drei Verfahren infrage kommen: Urethraunterfütterung, suburethrale Bänder und artifizielle Sphinkter. Klingler: „Es gibt eine Fülle an Medikamenten, die in die Urethra eingespritzt werden.“ Kurzzeit-erfolge (≤12 Monate) finden sich in bis zu 80%, auf lange Sicht kommt es jedoch zu einem Abfall der Erfolgsraten.

Schlingen sind beim Mann häufig ineffektiv, da meist gleichzeitig obstruktive Miktion und Inkontinenz vorliegen. „Das Problem besteht darin, dass viele dieser Bänder aus der Gynäkologie übernommen werden“, so Klingler. „Daten zu Langzeitergebnissen fehlen meistens.“ Arrosion, Bandmigration und Infektionen sind mögliche Komplikationen. Bei der schweren Belastungsinkontinenz bildet der artifizielle Sphinkter den Goldstandard. Erfolge stellen sich in ca. 90% ein, allerdings sind auch die Komplikationsraten mit ca. 20% relativ hoch. Revisionen werden in 10–50% notwendig. Eine Operation soll daher nur nach penibler Indikationsstellung erfolgen.

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Letztes Update:19 Januar, 2009 - 00:00